Técnicas de reproducción asistida (TRC) Técnicas de reproducción asistida (TRC) Miguel García Giménez El nacimiento de Louise Brown, mediante FECUNDACIÓN IN VITRO, en 1978, inició una carrera de obstáculos y de relevos, que está todavía muy lejos de terminar. La oferta de alternativas terapéuticas, técnicas y procedimientos se amplia día a día, y cientos de equipos y laboratorios trabajan sin descanso para mejorar sus resultados y ampliar el abanico de parejas susceptibles de conseguir gestaciones. El diagnóstico correcto es crucial a la hora de determinar el tipo de tratamiento más adecuado. Las esterilidades "absolutas" son raras, y es más frecuente que nos encontremos con subfertilidades de alguno, o ambos miembros de la pareja. Por todo esto, será necesario confeccionar un traje a medida de las necesidades terapéuticas en cada caso. En otros apartados de este trabajo se habla sobre el diagnóstico del tipo de esterilidad, y según éste, enfocaremos los tratamientos, empezando por los de más baja complejidad. Asimismo nos ceñiremos exclusivamente a las alternativas que podemos ofrecer a la mujer, ya que ésta es nuestra especialidad. TRATATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD 1. INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN Las pacientes que presentan fallos en el eje hipotálamo hipofisario pueden cursar con alteraciones menstruales o con ausencia de menstruación, asociadas a fallos o a ausencia de ovulación. Grupo I: Fallo del eje hipotálamo hipofisario con amenorrea y anovulación. Grupo II: Disfunciones del eje hipotálamo hipofisario, con alteraciones menstruales. La mayoría de las pacientes de este grupo presentan anovulación. Se incluyen también las mujeres que presentan ovario poliquístico. Cuando aparentemente la única causa de esterilidad de la pareja sea ésta, intentamos estimular su ovulación. Para ello podemos utilizar básicamente tres tipos de productos: Citrato de clomifeno, que actúa directamente sobre el hipotálamo, para que éste ordene a la hipófisis producir las hormonas que estimulanel ovario (FSH y LH). FSH y LH, que actúan directamente sobre el ovario, promoviendo el desarrollo de los folículos que contienen los ovocitos. Bromocriptina, reservada para los casos de esterilidad por hiperprolactinemia, que condiciona la respuesta de la hipófisis. En cualquier caso la mayoría de las estimulaciones van seguidas de otras técnicas que mejoran los resultados. Se reserva la utilización en solitario para las parejas que no desean otros procedimientos más complejos o parejas jóvenes sin otra causa aparente de esterilidad que demandan por primera vez consejo reproductivo. El término Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) se reserva para las técnicas que requieren intervención médica para favorecer la fertilización. 2. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (IA) Esta técnica es la más sencilla y en estos momentos se considera tanto una técnica de diagnóstico como de tratamiento, ya que en muchas ocasiones, sin grandes molestias para la paciente, se obtiene la gestación sin que hayamos conseguido conocer el problema causante de la esterilidad. La IA conyugal (IAC) está indicada en los casos en los que el recuento de espermatozoides móviles (REM) está por debajo de lo normal, disfunciones ovulatorias, imposibilidades coitales, factores cervicales, parejas con alguno de los miembros de la pareja portadores de HIV y que no quieran correr el riesgo de contagio de la pareja etc.. La IA de donante (IAD) estará además indicada en casos de REM no apto para inseminación o en caso de mujeres sin pareja que desean descendencia. También podemos utilizar la IA, con resultados aceptables, en los casos de esterilidad de origen inexplicado (todas aquellas en las que no encontramos una causa que la justifique.) La IA se puede realizar, en el momento de la ovulación, en un ciclo natural, pero recomendamos hacerlo siempre sobre ciclos estimulados porque los resultados son netamente superiores. Para realizar la estimulación se suministra a la paciente medicación hormonal (gonadotropinas) diariamente,a la vez que se realizan controles para comprobar el número y el desarrollo de los folículos. Cuando la respuesta ovárica es la adecuada, se administra otra medicación (HCG) que desencadena la ovulación. A las 24 y 48 horas procedemos a la IA. Para realizar esta inseminación se prepara el semen en el laboratorio mediante técnicas como el Swin up o la de gradientes de Percoll. La muestra así obtenida se deposita en el interior del útero (de manera absolutamente indolora) a través de una cánula de aproximadamente 2 mm de grosor. A continuación la paciente abandona la clínica. La segunda mitad del ciclo la suplementaremos con progesterona natural en comprimidos. A los 14 días de la inseminación se realiza test de gestación. La tasa de embarazos se encuentra entre el 15 y el 20 % por ciclo, en el caso de la IAD la tasa es mayor. 3. FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV) La FIV es un procedimiento mediante el cual se fertilizan los óvulos fuera del cuerpo humano. Las indicaciones principales son: obstrucción tubárica bilateral, endometriosis en un estadío avanzado, casos de factor masculino en los que el REM no sea apto para IA o los casos en los que haya fracasado la IA. En esta técnica la estimulación de la ovulación se realiza según distintos protocolos. En la mayoría de los casos el tratamiento comienza en el ciclo precedente a la fecundación (más o menos en el día 21 del ciclo) con la administración de un fármaco (análogos de la LHRH) que frenan la actividad ovárica. En el ciclo siguiente, después de la menstruación, se estimula el ovario con gonadotropinas, con la intención de obtener una ovulación múltiple. En el momento adecuado se administra HCG y entre 36 y 40 horas después se procede a la extracción ovocitaria. Antiguamente, ésta se realizaba mediante laparoscopia, en la actualidad se realiza por punción transvaginal, guiada ecográficamente. Este procedimiento se practica bajo anestesia y en régimen ambulatorio, por lo que la paciente regresa a su domicilio después de laextracción. A continuación los ovocitos se inseminan con el semen previamente capacitado para fecundarlos. Posteriormente, entre dos y cinco días después, se transfieren los dos o tres mejores embriones al interior del útero. La transferencia se realiza a través de una cánula de manera semejante a la IA, debe ser absolutamente indolora y atraumática y preferiblemente guiada ecográficamente. La segunda mitad del ciclo se apoyará con progesterona oral. Se realiza prueba de embarazo a los 14 días de la recuperación ovocitaria. La tasa de embarazo es aproximadamente del 25 al 30 %. 4. INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI) Este procedimiento es un paso hacia delante en el ámbito de la fecundación in VITRO. Las indicaciones son: fallos de fecundación en la FIV convencional. Seminogramas con graves déficit en el número o en la movilidad de los espermatozoides o incluso ausencias totales de espermatozoides en el eyaculado. En estos casos será necesario recuperar algún espermatozoide por algún otro procedimiento: MESA : aspiración espermática del epidídimo. En caso de obstrucciones de los conductos espermáticos, trastornos de la eyaculación etc. TESE : biopsia de testículo en casos en los que la MESA no es posible. El procedimiento previo de estimulación y preparación del ciclo es igual al de la FIV, cambiando la técnica de fertilización de los ovocitos. Una vez obtenidos los ovocitos mediante punción transvaginal, se liberan de las células que los rodean. Los ovocitos maduros (metafase II) se micro inyectan, es decir, se introduce, con una pipeta de microinyección, un espermatozoide en el interior de cada ovocito en un intento de emular el proceso natural del espermatozoide. Entre 2 5 días después, igual que en la FIV, se transfieren los mejores embriones al interior del útero. De igual manera, suplementaremos la segunda mitad del ciclo con progesterona. Realizaremos una prueba de embarazo a los 14 días de la recuperación ovocitaria. El porcentaje de éxitoes ligeramente superior al de la FIV 5. OVODONACIÓN Esta técnica de reproducción asistida, ha sido diseñada para intentar ayudar a las mujeres que no pueden producir óvulos o que los que producen presentan alteraciones. Las indicaciones de esta técnica serán: menopausia precoz, retraso del deseo gestacional, alteraciones de la calidad ovocitaria etc.. En este caso necesitaremos que una donante anónima done sus óvulos. Para ello será necesario que se someta a un proceso semejante al de una paciente que desea un FIV. Simultáneamente la paciente receptora debe preparar su endometrio para recibir un embrión fertilizado. Para ello durante 14 días aportamos oralmente la medicación necesaria para que el endometrio prepare el territorio para la anidación. Cuando donante y receptora están preparadas, se extraen los óvulos se fertilizan in VITRO con el semen de la pareja receptora, y se transfieren los embriones al útero de la receptora en el plazo habitual. La tasa de embarazos por ciclo puede alcanzar hasta el 50 % de éxito por intento. Miguel García Giménez, Servicio de Ginecología Clínica Virgen del Pilar. Unidad de Reproducción Foitografías: http:// Euskonews & Media 165.zbk (2002 / 5 / 3 10) Eusko Ikaskuntzaren Web Orria
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