El tratamiento del tabaquismo en atención primaria de salud El tratamiento del tabaquismo en atención primaria de salud * Traducción al español del original en euskera Juan Carlos Arboniés Ortiz DEJAR DE FUMAR MERECE LA PENA A pesar de que desde el entorno sanitario nos llegan mensajes sobre importancia del tratamiento y control de enfermedades como el colesterol, la hipertensión o la diabetes, quizás se hace menos hincapié en el habito de fumar. Sin embargo podemos afirmar que el tabaquismo es la primera causa de morbimortalidad evitable en nuestra sociedad actual . Evitable en el sentido de que podemos hacer algo para prevenirla, no teniendo en este caso condicionantes genéticos. Este incremento de morbimortalidad afecta sobretodo a personas con muchos años de vida por delante, hasta el punto de poder afirmar que el consumo de tabaco es la primera causa de mortalidad prematura en nuestro medio .La mitad de las muertes producidas por el tabaco ocurren entre los 35 y los 69 años de edad, perdiéndose un promedio de 20 a 25 años de vida. En EEUU La mortalidad atribuible al tabaquismo es mayor que la ocasionada por SIDA, alcohol, accidentes de tráfico, uso de drogas ilegales, incendios, homicidios y suicidios . En Euskadi , un 20% de todas las muertes son atribuibles al tabaco . Si tomamos como ejemplo un centro de salud estándar de Atención Primaria que atienda a unas 10.000 personas adultas, aproximadamente 3600 de ellas son fumadores y, de ellas, 12 o 13 morirán cada año por causa directa del consumo de tabaco. Podemos encontrar información acerca de los daños que provoca el consumo de tabaco en muchos artículos médicos; en éste quisiera resaltar los beneficios de dejar de fumar: diminuye el riesgo de tener un Cáncer, mejora la circulación de la sangre, mejora la capacidad física individual, conseguimos mayor energía y vitalidad, contribuimos a un medio ambiente más saludable, retrasamos el envejecimiento de la piel, ahorramos dinero... Además debemos decirclaramente que dejar de fumar funciona. A las 8 horas de dejar de fumar los niveles de oxigeno en sangre en una persona sin patología vuelven a la normalidad. Globalmente, los ex fumadores tienen un riesgo de cáncer de pulmón mucho menor que los que continúan fumando. Para los cánceres no respiratorios, el riesgo baja rápidamente después de dejar de fumar y alcanza, en algunos estudios en 10 años el de los no fumadores. Los efectos cardiovasculares (todos excepto la arteriosclerosis) revierten en un tiempo corto después de dejarlo; a los 5 años el riesgo de infarto disminuye a la mitad y en 15 años es igual a los que nunca han fumado. Incluso las personas que dejan de fumar en edades medias de la vida, antes de haber desarrollado patología importante, pueden evitar la mayor parte del exceso de mortalidad debida al tabaco. Si se deja de fumar antes el beneficio puede ser aún mayor . Además de la mejora de la su salud, las personas pueden dejar de fumar por otros motivos. Dar ejemplo a los hijos, no sentirse dependientes de una substancia, sentirse más ágil, ahorrar dinero, hacer más ejercicio, mejorar el mal aliento, tener menos arrugas en la piel, mejorar el aire que respiramos, disminuir el olor, evitar las discusiones que se tiene a causa del tabaco...Y es que las personas cambian por multitud de razones diferentes y de muy diversas maneras. Podemos decir que lo importante es conseguirlo. EL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR Antes de hablar de cómo dejarlo conviene saber porqué se fuma. Debemos tener en cuenta tres cuestiones: 1) Fumar es una adicción: La nicotina es una substancia química potente que produce placer, aumenta la atención, disminuye el hambre, mejora el estado de ánimo y calma los síntomas de abstinencia. 2) Fumar es una conducta aprendida: Se asocia a situaciones de la vida cotidiana como salir con los amigos, beber café, descansar, estudiar... 3) Fumar es una dependencia social: Momentos claves de nuestra vida están asociados a un cigarrillo, bodas bautizos,celebraciones sociales, y sigue siendo un símbolo de iniciación a la vida adulta y un elemento de identificación en el grupo. Por todo ello hoy sabemos que dejar de fumar es más complejo de lo que se pensaba hace algunos años. El cambio de una conducta no es un acto puntual, en general no se cambia bruscamente, es decir un fumador no pasa de la noche al día de ser fumador a no fumador, sino que es un proceso con varias etapas o estadios y que requiere un tiempo generalmente largo. Prochaska y Di Clemente consideran actualmente la existencia de 6 estadios del cambio: Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Finalización ESTADIOS DEL CAMBIO PRECONTEMPLATIVA No ha pensado en dejarlo en los próximos 6 meses CONTEMPLATIVA Piensa cambiar en los próximos 6 meses PREPARACION Pequeños cambios. Dispuesto a dejarlo en un mes ACCION Desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses MANTENIMIENTO Desde los 6 meses hasta el año FINALIZACION A partir del año de dejarlo RECAIDA En el Estadio de precontemplación la conducta no es vista como un problema y el fumador manifiesta escasos deseos de cambiar en los próximos 6 meses. En el Estadio de contemplación la persona empieza a ser consciente de que existe algún problema ,aunque aparece el fenómeno de la ambivalencia., El "quiero pero no quiero" o "me gustaría dejarlo pero no puedo". Se considera que un fumador está en este estadio cuando piensa dejarlo en los próximos 6 meses. En el Estadio de preparación el fumador se ha planteado dejar de fumar dentro de los próximos 30 días y ha realizado ya pequeños cambios como fumar el primer cigarrillo más tarde, fumar menor número de cigarrillos... La Etapa de acción es aquella en la que las personas han modificado su conducta y lo están consiguiendo. En el proceso del tabaquismo dura académicamente 6 meses. Este intervalo es donde se produce el mayor riesgo de recaídas. El estadio de mantenimiento los individuos se esfuerzan por mantener las conductasaprendidas y evitar las recaídas. La recaída ocurre cuando el individuo vuelve a conductas anteriores. Es un proceso normal en todo cambio de conducta y el fumador puede volver a estadios iniciales de precontemplación o contemplación. Por termino medio todo fumador recae unas 3 o 4 veces antes de librarse definitivamente del tabaco. Cuando después del periodo de mantenimiento no se produce la recaída nos encontramos en el último Estadio de finalización, adaptando el individuo la nueva conducta. EL PAPEL DE LA ATENCION PRIMARIA EN LA AYUDA AL FUMADOR EN SU PROCESO DE CAMBIO Una de las tareas más específicas de la Atención Primaria es la de trabajar sobre la Promoción y Prevención de la salud. Tiene además como característica la gran accesibilidad de las personas. Más del 70% de la población asignada pasa por nuestras consultas de los centros de salud en 1 año y el promedio de visitas es de 4 a 6. Además, generalmente conocemos su entorno familiar y social y ello permite a los profesionales sanitarios personalizar el mensaje. La tercera ventaja es el trabajo en Equipo y multidisciplinar que permite compartir el proceso de ayuda al fumador. El primer paso en esta tarea sería la identificación de todo fumador dentro de su historial clínico. Es importante reseñar que nuestro abordaje de ayuda al fumador no puede ser igual para todos los fumadores y debe de tener en cuenta sobre todo el estadio de cambio en que se encuentra, ya que las intervenciones adaptadas a cada etapa del cambio tiene mayor probabilidad de lograr mejores resultados. El resultado de esta primera evaluación determinará donde se centrarán los esfuerzos posteriores del profesional de la Atención Primaria de salud. De este modo, en el estadio de precontemplación sobre todo debería actuarse a nivel de la información, sobre los beneficios de dejar de fumar, los perjuicios de seguir haciéndolo, y las maneras posibles de conseguirlo, ofreciendo ayuda al fumador siempre que lo necesite y positivizando siemprelos anteriores intentos si los hubiere. Todo ello debe realizarse con mensajes claros, concisos y de forma personalizada. El objetivo sería que el individuo que antes no veía como problema su conducta, empiece a darse cuenta de que quizás merece la pena abordar el cambio, es decir, intentar pasar de etapa precontemplativa a etapa contemplativa. En el individuo en estadio de contemplación se produce el fenómeno de la ambivalencia, que es como una balanza entre el "quiero pero no quiero". Desde el respeto a la autonomía del paciente y haciéndole sentirse comprendido el paciente expresará su relación con el hábito, los pros de fumar tabaco y los contras de hacerlo. Es en estas dos primeras etapas del cambio, aunque conviene utilizarla en todas las fases, donde el profesional de atención primaria puede servirse de la herramienta de la comunicación utilizando técnicas de entrevista motivacional básica: Preguntas abiertas que permiten la libre expresión del paciente sobre su hábito. Escucha reflexiva en la que se hace de "espejo" del paciente para que el paciente profundice y reflexione en su forma de ver el hábito y su ambivalencia. El reenfoque o la positivización de lo conseguido o de simplemente ser capaz de hablar del tema. Los Sumarios o resúmenes de lo que se esta hablando para centrar al paciente y al profesional. Provocar afirmaciones automotivadoras de forma que sea el mismo paciente quien nos presente las propias razones para cambiar . El objetivo del fumador en fase de contemplación sería que avance hacia la fase de preparación. En el estadio de preparación ayudaremos al paciente a elegir la mejor estrategia, teniendo en cuenta sus propias necesidades. Muchos de los fumadores lo intentarán por si mismos y conseguirán dejarlo. Otros necesitarán de nosotros para que los acompañemos en el proceso a seguir. Para ello necesitaremos intervenciones más intensivas en las que probablemente precisaremos de más tiempo .En ellas deberemos analizar las motivaciones, la dependencia,las conductas asociadas al habito de fumar y el apoyo social y familiar que va tener el individuo en ese proceso. También es importante recoger las experiencias anteriores con intentos previos identificando lo que les resultó útil y las dificultades que tuvieron. El objetivo en esta fase podría ser el de lograr pequeños cambios y fijar una fecha para dejarlo. En la fase de Acción trabajaremos con el paciente las mejores estrategias utilizando programas multicomponetes que incluyan técnicas de apoyo sociofamiliar, técnicas de reconducción de pensamientos y aprendizaje de habilidades para resolución de problemas. En ocasiones recomendaremos también tratamientos farmacológicos de eficacia probada, terapia de sustitución de nicotina, bupropion. Se puede incluir, durante este estadio o el anterior, la posibilidad de tratamiento grupal. Se empezará ya a la prevención de las recaídas analizando los momentos de mayor dificultad buscando el paciente sus propias alternativas al habito o sugeridas por el profesional. Acordaremos contactos de seguimiento para ver la evolución. El estadio de mantenimiento será una fase de afianzamiento de nuevas conductas y pautas de relación, y durante el seguimiento el profesional se ocupará sobre todo de positivizar lo conseguido buscando estrategias para prevenir las recaídas. En la fase de recaída comprenderemos al paciente e intentaremos normalizar la recaída positivizando lo conseguido y, si el individuo lo desea, ayudando a retomar el proceso, según el nuevo estadio en que se encuentre. Debemos recordar que estas intervenciones en fases avanzadas, preparación, acción mantenimiento, requieren quizás una preparación especial y más tiempo, pero en las primeras fases el tiempo requerido para trabajar, puede no exceder de 2 a 3 minutos el tiempo de un simple consejo. En todo este proceso tendremos en cuenta que la evidencia indica que las intervenciones motivacionales para cambiar una conducta tienen más éxito cuando el profesional, médico oenfermera, es empático, fomenta la autonomía del paciente (por ejemplo a la hora de elegir entre opciones) y apoya la autoeficacia. CONCLUSIONES Después de lo expuesto anteriormente, podemos afirmar que: 1. Ayudar a los pacientes a que dejen de fumar merece la pena. 2. Es el fumador quien realiza el proceso de cambio; nosotros, como profesionales sanitarios, podemos estimular este proceso. 3. El proceso de cambio se compone de varios estadios. Si nos adaptamos a cada estadio podemos realizar intervenciones más efectivas que ayuden al paciente a cambiar de estadio. 4. En todo este ciclo de cambio podemos utilizar herramientas comunicacionales (preguntas abiertas, escucha reflexiva, sumarios, positivizaciones, provocación de automotivación...) que catalicen el paso de un estadio a otro. 5. En estadios avanzados (preparación, acción, mantenimiento, recaída) son necesarias intervenciones más especializadas para ayudar al paciente a lograr su objetivo. Mi agradecimiento al Dr Antton Aldanondo Gabilondo por la corrección revisión del Articulo. BIBLIOGRAFIA 1. Fiore MC. Bailey WC,Cohen Sj et al: Smoking Cessation:Clinical Practice Guideline Nº 18.Rockville,Md:US Dept of Healt and human services,Public Healt Service, Agency for Healt Care PoliCy and research,1996. AHCPR publication Nº 00 0032. 2. Gonzalez Enriquez J, Villar Alvarez F y cols. 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Centro de salud de Beraun. Rentería Gipuzkoa Fotografías: De la página web larioja.com salud Euskonews & Media 124.zbk (2001 / 5 25 / 6 1) Eusko Ikaskuntzaren Web Orria
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