Estos últimos decenios han supuesto un gran avance en los métodos diagnósticos y terapéuticos en el estudio de la esterilidad. La aparición de estimulantes de la ovulación cada vez más eficaces y, posteriormente, las llamadas Técnicas de Reproducción Asistida (Inseminación, Fertilización in Vitro, ICSI, Donación de óvulos o espermatozoides) ha permitido satisfacer las aspiraciones de muchas parejas.

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Una sociedad cambiante como la nuestra, en la que imperan la competitividad, el bienestar y la calidad de vida, que soporta mal el fracaso y que frustra a las personas que no pueden conseguir sus metas, hace que los individuos afronten los problemas bajo estas referencias. Los que llevamos varios años trabajando en el tema de la reproducción hemos podido comprobar una serie de cambios. Últimamente, por ejemplo, la edad media de las parejas que acuden por primera vez a una consulta de esterilidad ha aumentado, son parejas que llevan conviviendo más años que en épocas anteriores, sus expectativas laborales están asentadas y tienen una cierta estabilidad económica y social. Después de 1 o 2 años de intentar tener un hijo solicitan una consulta de esterilidad. Algunas van de un especialista a otro, esperando que les puedan dar nuevas soluciones.

La esterilidad no es un problema fácil de consultar ni de sobrellevar.. Muchas parejas han soportado las insinuaciones de amigos y familiares recomendándoles que se decidan a tener un hijo, por otro lado, ven como la cuadrilla de amigos van teniendo descendencia. Todo esto y los valores sociales imperantes, crean una angustia que condiciona su vida, programa sus relaciones sexuales y en algunos casos producen traumas psicológicos.

Cuando una pareja decide acudir a un centro, el primer contacto con el especialista es de suma importancia. Encontrar un personal capaz de escuchar y entender sus problemas va a ser decisivo.

Iniciamos el estudio con la historia clínica, la exploración y hábitos sexuales de la pareja y, posteriormente, una información sobre el ciclo menstrual, los días fértiles, la temperatura basal, el moco cervical, la supervivencia del óvulo y de los espermatozoides y se les orienta sobre cuales son los días más propicios para las relaciones sexuales, sin que esto suponga un condicionante en su actividad sexual.

Explicamos los tres grandes problemas que dificultan una gestación:

• Las deficiencias en la cantidad y calidad de los espermatozoides.

• Los trastornos de la ovulación.

• Las alteraciones en el transporte del óvulo desde el ovario y de los espermatozoides desde el fondo de la vagina al interior del útero.

Para aclarar estas cuestiones hacen falta realizar una serie de pruebas, algunas muy sencillas, otras más molestas que entrañan pequeños riesgos (infección, dolor..). En algunos casos se requieren pruebas adicionales que precisan de intervenciones quirúrgicas y anestesia general.

Las pruebas básicas son: un análisis del semen (seminograma) para valorar la cantidad y calidad de los espermatozoides. Análisis en la mujer para valorar la presencia de infecciones recientes o antiguas que puedan haber dejado secuelas en las trompas o en los ovarios. Análisis hormonal que nos permite saber si una mujer ovula y cuál es su dotación de óvulos. Valoración del estado del útero y de las trompas (histerosalpingografia), consiste en introducir un líquido contraste que visualiza la forma del útero y la permeabilidad de las trompas. Con frecuencia se añaden pruebas como: test postcoital, biopsia de tejido endometrial, temperatura basal, ecografías, histeroscopia y en algunos casos laparoscopia, que es una intervención quirúrgica que permite ver directamente el aparato genital interno a través de un tubo que se introduce por el ombligo.

Con todo ello, podemos establecer más o menos un diagnóstico. Por un lado, nos podemos encontrar con una imposibilidad absoluta para obtener una gestación, por ejemplo: azoospermia (no existen espermatozoides), la mujer no ovula o hay una obstrucción en las trompas. Todas estas causas pueden tener su tratamiento correspondiente. Pero hay un gran número de parejas que lo único que presentan es una fertilidad disminuida, es decir, no una imposibilidad, sino una disminución de las probabilidades. Esto crea en muchos casos una incertidumbre por parte de la pareja y, también por parte del médico, al no poder llegar a un diagnóstico concreto.

En estos casos, lo que hacemos es iniciar tratamientos que puedan mejorar la capacidad de fertilidad, unas veces actuando sobre causas concretas y en otras recurriendo a las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA).

Las TRA han supuesto un avance espectacular en los tratamientos de la infertilidad. Básicamente se trata de técnicas en las que se manejan los gametos (espermatozoides y óvulos) para favorecer la gestación.

Uno de los aspectos más difíciles de transmitir a las parejas es la garantía de éxito que tienen estos tratamientos. Una pareja sin problemas de esterilidad y en la etapa de máxima fertilidad tiene un 30 % de probabilidades de quedar gestante el primer mes. A los 6 meses el 70% habrá logrado quedar embarazada y durante los dos años siguientes el 90%. El 10% restante constituyen el grupo de parejas candidatas a tratamientos. Esto quiere decir que nuestra especie, aunque parezca lo contrario, no es una especie especialmente fértil, lo que ocurre, es que disponemos de muchas oportunidades. La razón a nuestra pobre fertilidad no está suficientemente clara, se plantean como posibles causas:

- Alteraciones en la capacidad fecundante de los espermatozoides. Se están descubriendo alteraciones en genes de algunos cromosomas que provocarían semen de mala calidad.

-Óvulos con poca capacidad de ser fecundados. Se sabe que una mujer al nacer contiene en sus ovarios todos sus óvulos que va a utilizar a lo largo de su vida fértil. El ciclo menstrual se inicia con la menstruación. A los 14º días, si el ciclo de la mujer es regular, se produce la ovulación, único momento en el cual puede quedar gestante. Se ha comprobado que aunque normalmente es un solo óvulo el que se expulsa del ovario, son varios cientos los que envejecen y mueren en cada ciclo. De modo que al finalizar la vida reproductiva quedan los óvulos de peor calidad, los mejores se han gastado. Esto viene a confirmar la disminución de la fertilidad, así como un aumento de la tasa de abortos, que ocurre a partir de los 35 años de edad y más acusada a partir de los 40.

- Problemas en la implantación del óvulo fecundado (embrión) en el útero. Hay investigadores que piensan que la tasa de abortos es mucho más alta que el 15-20% reconocida como normal. Parece ser que muchos embriones tendrían verdaderas dificultades en la implantación, con lo que la tasa podría llegar hasta el 60%.

- Endometriosis: Una enfermedad muy frecuente entre mujeres que consultan por esterilidad. Endometriosis, como su misma palabra indica, proviene de endometrio, un tejido que se encuentra en el interior del útero, que todos los meses crece bajo el influjo hormonal y que se desprende en la menstruación. Pues bien, esta enfermedad constituye hoy en día un enigma y no se sabe cuáles son las causas que la produce, ni porqué dificulta la gestación.

- Otras causas:

* Inmunológicas: El organismo fabrica anticuerpos que rechazan los espermatozoides o fluidos seminales. Estos pueden ser producidos por la mujer o por el propio hombre (auto-anticuerpos).

* Alteraciones en las trompas: Es evidente que cuando las trompas están obstruidas las posibilidades de embarazo espontáneo son nulas. Pero la trompa no es sólo un mero tubo, tiene importantes funciones para el embrión como es el transporte de éste al interior del útero y su alimentación en los primeros días.

Hemos enumerado una serie de patologías que en la mayoría de los casos se desconoce qué importancia tienen en dificultar la gestación. Es probable que en unos años se puedan aclarar, pero se necesitarán bastantes más para que aparezcan tratamientos eficaces con aplicación clínica. Quizás con el desarrollo de la ingeniería genética, la mejora en la conservación y desarrollo de embriones y las mayores tasas de implantación intrauterinas, las TRA superen con creces las tasas de fecundidad normal de nuestra especie. Actualmente las estadísticas confirman que el 70% de las parejas que se someten a tratamientos de infertilidad conseguirán tener un hijo.

Para finalizar querría hacer dos consideraciones: Uno sobre la carga psicológica que para la pareja y especialmente para la mujer representan las pruebas diagnósticas, los tratamientos, los fracasos, las esperanzas en nuevas técnicas, los abortos espontáneos... Creo que los profesionales que nos dedicamos a estos temas, tanto ginecólogos como psicólogos debemos transmitir que la vida se compone de muchas y gratas experiencias, pero que todo por desgracia o por suerte no se puede conseguir. La medicina podrá ayudar pero tenemos que aprender a vivir en positivo cuando las cosas no salen como queremos. De todas maneras siempre podremos recurrir al segundo comentario que quería hacer.

La adopción: Hoy en día en nuestras ciudades es relativamente frecuente ver a niños de otras nacionalidades. Nuestra sociedad está aceptando que niños de otras razas o países puedan ser integrados en nuestro sistema de vida y valora esta actitud como positiva. Desde un punto de vista práctico la adopción supone para el niño mejorar, en principio, su calidad de vida y por otro lado satisfacer la afectividad y el cariño de los padres. Es muy gratificante escuchar a estas parejas contarnos sus experiencias y sentimientos.

Pero esto a veces no es fácil, la adopción a nivel estatal es complicada por la escasez de niños dados en adopción y la adopción de niños extranjeros suponen viajes, burocracias y un importante desembolso económico. Podríamos aprovechar y hacer un llamamiento a las autoridades para que ayuden económicamente a estas familias, teniendo en cuenta que estas parejas no utilizarán las costosísimas T.R.A. que financia el sistema público.

Con todo esto, creo que no hay ninguna receta concreta y cada pareja deberá obtener la mayor información posible sobre estos temas, y teniendo en cuenta sus deseos y posibilidades de tratamientos, decidir cual es el mejor camino.