| DEJAR
DE FUMAR MERECE LA PENA |
 A
pesar de que desde el entorno sanitario nos llegan mensajes sobre
importancia del tratamiento y control de enfermedades como el
colesterol, la hipertensión o la diabetes, quizás
se hace menos hincapié en el habito de
fumar.
Sin embargo podemos
afirmar que el tabaquismo es la primera causa de morbimortalidad
evitable en nuestra sociedad actual(1).
Evitable en el sentido de que podemos hacer algo para prevenirla,
no teniendo en este caso condicionantes genéticos.
Este incremento de
morbimortalidad afecta sobretodo a personas con muchos años
de vida por delante, hasta el punto de poder
afirmar que el consumo de tabaco es la primera causa de mortalidad
prematura en nuestro medio(2).La
mitad de las muertes producidas por el tabaco ocurren entre los
35 y los 69 años de edad, perdiéndose un promedio
de 20 a 25 años de vida. En EEUU La mortalidad atribuible
al tabaquismo es mayor que la ocasionada por
SIDA, alcohol, accidentes de tráfico,
uso de drogas ilegales, incendios, homicidios y suicidios(3).
En Euskadi , un 20% de todas las muertes son atribuibles al tabaco(4)
.
Si tomamos como ejemplo
un centro de salud estándar de Atención Primaria
que atienda a unas 10.000 personas adultas, aproximadamente 3600
de ellas son fumadores y, de ellas, 12 o 13 morirán cada
año por causa directa del consumo de tabaco.
Podemos encontrar
información acerca de los daños que provoca el consumo
de tabaco en muchos artículos médicos; en éste
quisiera resaltar los beneficios de dejar de fumar: diminuye
el riesgo de tener un Cáncer, mejora la circulación
de la sangre, mejora la capacidad física individual, conseguimos
mayor energía y vitalidad, contribuimos a un medio ambiente
más saludable, retrasamos el envejecimiento de la piel,
ahorramos dinero…
Además debemos
decir claramente que dejar de fumar funciona. A las 8 horas
de dejar de fumar los niveles de oxigeno en sangre en una persona
sin patología vuelven a la normalidad. Globalmente, los
ex fumadores tienen un riesgo de cáncer de pulmón
mucho menor que los que continúan fumando. Para los cánceres
no respiratorios, el riesgo baja rápidamente después
de dejar de fumar y alcanza, en algunos estudios en 10 años
el de los no fumadores. Los efectos cardiovasculares (todos excepto
la arteriosclerosis) revierten en un tiempo corto después
de dejarlo; a los 5 años el riesgo de infarto disminuye
a la mitad y en 15 años es igual a los que nunca han fumado.
Incluso las personas que dejan de fumar en edades
medias de la vida, antes de haber desarrollado patología
importante, pueden evitar la mayor parte del exceso de mortalidad
debida al tabaco. Si se deja de fumar antes el beneficio puede
ser aún mayor(5).
Además de
la mejora de la su salud, las personas pueden dejar de fumar por
otros motivos. Dar ejemplo a los hijos, no sentirse dependientes
de una substancia, sentirse más ágil, ahorrar dinero,
hacer más ejercicio, mejorar el mal aliento, tener menos
arrugas en la piel, mejorar el aire que respiramos, disminuir
el olor, evitar las discusiones que se tiene a causa del tabaco…Y
es que las personas cambian por multitud de razones
diferentes y de muy diversas maneras. Podemos decir
que lo importante es conseguirlo.
| EL
PROCESO DE DEJAR DE FUMAR |
Antes de hablar de
cómo dejarlo conviene saber porqué se fuma. Debemos
tener en cuenta tres cuestiones:
- Fumar es una adicción:
La nicotina es una substancia química potente que
produce placer, aumenta la atención, disminuye el hambre,
mejora el estado de ánimo y calma los síntomas
de abstinencia.
- Fumar es una conducta aprendida:
Se asocia a situaciones de la vida cotidiana como salir
con los amigos, beber café, descansar, estudiar…
- Fumar es una dependencia
social: Momentos claves de nuestra vida están
asociados a un cigarrillo, bodas bautizos, celebraciones sociales,
y sigue siendo un símbolo de iniciación a la vida
adulta y un elemento de identificación en el grupo.
 Por
todo ello hoy sabemos que dejar de fumar es más complejo
de lo que se pensaba hace algunos años. El cambio de
una conducta no es un acto puntual, en general no se cambia
bruscamente, es decir un fumador no pasa de la noche al día
de ser fumador a no fumador, sino
que es un proceso con varias etapas o estadios y que requiere
un tiempo generalmente largo.
Prochaska y Di Clemente(6)
consideran actualmente la existencia de 6 estadios del cambio:
- Precontemplación
- Contemplación
- Preparación
- Acción
- Mantenimiento
- Finalización
PRECONTEMPLATIVA
No ha pensado en dejarlo en los próximos 6 meses
CONTEMPLATIVA
Piensa cambiar en los próximos 6 meses
PREPARACION
Pequeños cambios. Dispuesto a dejarlo en un mes
ACCION
Desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses
MANTENIMIENTO
Desde los 6 meses hasta el año
FINALIZACION
A partir del año de dejarlo
RECAIDA
|
En el Estadio de
precontemplación la conducta no es vista
como un problema y el fumador manifiesta escasos deseos de cambiar
en los próximos 6 meses.
En el Estadio de
contemplación la persona empieza a ser consciente
de que existe algún problema ,aunque aparece el fenómeno
de la ambivalencia., El "quiero pero no quiero"
o "me gustaría dejarlo pero no puedo".
Se considera que un fumador está en este estadio cuando
piensa dejarlo en los próximos 6 meses.
En el Estadio de
preparación el fumador se ha planteado dejar
de fumar dentro de los próximos 30 días y ha realizado
ya pequeños cambios como fumar el primer cigarrillo más
tarde, fumar menor número de cigarrillos…
La Etapa de acción
es aquella en la que las personas han modificado su conducta y
lo están consiguiendo. En el proceso del tabaquismo dura
académicamente 6 meses. Este intervalo es donde se produce
el mayor riesgo de recaídas.
El estadio de mantenimiento
los individuos se esfuerzan por mantener las conductas aprendidas
y evitar las recaídas.
La recaída
ocurre cuando el individuo vuelve a conductas anteriores.
Es un proceso normal en todo cambio de conducta y el fumador puede
volver a estadios iniciales de precontemplación o contemplación.
Por termino medio todo fumador recae unas 3 o 4 veces antes de
librarse definitivamente del tabaco.
Cuando después
del periodo de mantenimiento no se produce la recaída nos
encontramos en el último Estadio de finalización,
adaptando el individuo la nueva conducta.
| EL
PAPEL DE LA ATENCION PRIMARIA EN LA AYUDA AL FUMADOR EN SU
PROCESO DE CAMBIO |
Una de las tareas
más específicas de la Atención Primaria es
la de trabajar sobre la Promoción y Prevención de
la salud. Tiene además como característica la gran
accesibilidad de las personas. Más del 70% de la población
asignada pasa por nuestras consultas de los centros de salud en
1 año y el promedio de visitas es de 4 a 6. Además,
generalmente conocemos su entorno familiar y social y ello permite
a los profesionales sanitarios personalizar el mensaje. La tercera
ventaja es el trabajo en Equipo y multidisciplinar que permite
compartir el proceso de ayuda al fumador.
El primer paso en
esta tarea sería la identificación de todo
fumador dentro de su historial clínico.
Es importante reseñar
que nuestro abordaje de ayuda al fumador no puede ser igual para
todos los fumadores y debe de tener en cuenta sobre todo el estadio
de cambio enque se encuentra, ya que las intervenciones
adaptadas a cada etapa del cambio tiene mayor probabilidad de
lograr mejores resultados. El resultado de esta primera evaluación
determinará donde se centrarán los esfuerzos posteriores
del profesional de la Atención Primaria de salud.
De este modo, en
el estadio de precontemplación sobre todo
debería actuarse a nivel de la información,
sobre los beneficios de dejar de fumar, los perjuicios de seguir
haciéndolo, y las maneras posibles de conseguirlo, ofreciendo
ayuda al fumador siempre que lo necesite y positivizando
siempre los anteriores intentos si los hubiere.Todo
ello debe realizarse con mensajes claros, concisos y
de forma personalizada. El objetivo sería que el individuo
que antes no veía como problema su conducta, empiece a
darse cuenta de que quizás merece la pena abordar el cambio,
es decir, intentar pasar de etapa precontemplativa a etapa contemplativa.
En el individuo en
estadio de contemplación se produce el fenómeno
de la ambivalencia, que es como una balanza entre el "quiero
pero no quiero". Desde el respeto a la autonomía
del paciente y haciéndole sentirse comprendido el paciente
expresará su relación con el hábito, los
pros de fumar tabaco y los contras de hacerlo.
Es en estas dos primeras
etapas del cambio, aunque conviene utilizarla en todas las fases,
donde el profesional de atención primaria puede servirse
de la herramienta de la comunicación utilizando técnicas
de entrevista motivacional básica: Preguntas abiertas
que permiten la libre expresión del paciente sobre
su hábito. Escucha reflexiva en la que se hace de
"espejo" del paciente para que el paciente profundice
y reflexione en su forma de ver el hábito y su ambivalencia.
El reenfoque o la positivización de lo conseguido
o de simplemente ser capaz de hablar del tema. Los Sumarios
o resúmenes de lo que se esta hablando
para centrar al paciente y al profesional. Provocar afirmaciones
automotivadoras de forma que sea el mismo paciente quien nos
presente las propias razones para cambiar(8).
El objetivo del fumador
en fase de contemplación sería que avance hacia
la fase de preparación.
En el estadio de
preparación ayudaremos al paciente a elegir
la mejor estrategia, teniendo en cuenta sus propias necesidades.
Muchos de los fumadores lo intentarán por si mismos y conseguirán
dejarlo. Otros necesitarán de nosotros para que los acompañemos
en el proceso a seguir. Para ello necesitaremos intervenciones
más intensivas en las que probablemente precisaremos de
más tiempo .En ellas deberemos analizar las motivaciones,
la dependencia, las conductas asociadas al habito de fumar y el
apoyo social y familiar que va tener el individuo en ese
proceso. También es importante recoger las experiencias
anteriores con intentos previos identificando lo que les
resultó útil y las dificultades que tuvieron. El
objetivo en esta fase podría ser el de lograr pequeños
cambios y fijar una fecha para dejarlo.
En la fase de Acción
trabajaremos con el paciente las mejores estrategias utilizando
programas multicomponetes que incluyan técnicas de apoyo
sociofamiliar, técnicas de reconducción de pensamientos
y aprendizaje de habilidades para resolución de problemas.
En ocasiones recomendaremos también tratamientos farmacológicos
de eficacia probada, terapia de sustitución de nicotina,
bupropion. Se puede incluir, durante este estadio o el anterior,
la posibilidad de tratamiento grupal. Se empezará
ya a la prevención de las recaídas analizando los
momentos de mayor dificultad buscando el paciente sus propias
alternativas al habito o sugeridas por el profesional. Acordaremos
contactos de seguimiento para ver la evolución.
El estadio de mantenimiento
será una fase de afianzamiento de nuevas conductas y pautas
de relación, y durante el seguimiento el profesional se
ocupará sobre todo de positivizar lo conseguido
buscando estrategias para prevenir las recaídas.
En la fase de recaída
comprenderemos al paciente e intentaremos normalizar la recaída
positivizando lo conseguido y, si el individuo lo desea, ayudando
a retomar el proceso, según el nuevo estadio en que se
encuentre.
Debemos recordar
que estas intervenciones en fases avanzadas, preparación,
acción mantenimiento, requieren quizás una preparación
especial y más tiempo, pero en las primeras fases el tiempo
requerido para trabajar, puede no exceder de 2 a 3 minutos el
tiempo de un simple consejo.
En todo este proceso
tendremos en cuenta que la evidencia indica que las intervenciones
motivacionales para cambiar una conducta tienen más éxito
cuando el profesional, médico o enfermera, es empático,
fomenta la autonomía del paciente (por ejemplo a la
hora de elegir entre opciones) y apoya la autoeficacia.
CONCLUSIONES
Después
de lo expuesto anteriormente, podemos afirmar que:
1.
Ayudar a los pacientes a que dejen de fumar merece la
pena.
2. Es el fumador quien realiza el proceso de cambio; nosotros,
como profesionales sanitarios, podemos estimular este
proceso.
3. El proceso de cambio se compone de varios estadios.
Si nos adaptamos a cada estadio podemos realizar intervenciones
más efectivas que ayuden al paciente a cambiar de estadio.
4. En todo este ciclo de cambio podemos utilizar herramientas
comunicacionales (preguntas abiertas, escucha reflexiva,
sumarios, positivizaciones, provocación de automotivación…)
que catalicen el paso de un estadio a otro.
5. En estadios avanzados (preparación, acción, mantenimiento,
recaída) son necesarias intervenciones más especializadas
para ayudar al paciente a lograr su objetivo.
|
Mi agradecimiento
al Dr Antton Aldanondo Gabilondo por la corrección revisión
del Articulo.
|
1.
Fiore MC. Bailey WC,Cohen Sj et al: Smoking Cessation:Clinical
Practice Guideline Nº 18.Rockville,Md:US Dept of Healt and
human services,Public Healt Service, Agency for Healt Care
PoliCy and research,1996. AHCPR publication Nº 00-0032.
(VOLVER)
2.
Gonzalez-Enriquez J, Villar-Alvarez F y cols. Tendencia
de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España,
1978-1992. 600.000 muertes en 15 años. Med Clin (Barc)
1997; 109: 577-582. (VOLVER)
3.
Mc Ginnis JM et al. Actual causes of death in the United
Stattes.J ama 1993;270:2207-2212. (VOLVER)
4.
Esnaola S, Aldasoro E. Las enfermedades cardiovasculares
en la C.A.P.V. Osasunkaria,1994; 7:15-18. (VOLVER)
5.
Peto R, Lopez AD y col. Healt c. Mortality from tobacco
in developed countries: indirect estimate fromnational vital
statistics (revised August 1993).ICRF Cancer studies Unit
WHO Tobacco or Health Unit. (VOLVER)
6.
Prochaska JO, Norcross JC , Di Clemente cc. Changing for
good. Nueva York, Wiliam Morrow and Cia, 1994. (VOLVER)
7.
Prochaska JO, Goldtein MG. Process of smoking cessation.
Implications for clinicians in Clin. Chast.Med, 1991;12:727-735.
8.
Miller WR, Rollnick S. La Entrevista Motivacional. Preparar
para el cambio de conductas adictivas. Ed Paidós
Iberica S.A. 1999. (VOLVER) |
Juan Carlos Arboniés
Ortiz, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de
salud de Beraun. Rentería Gipuzkoa
Fotografías: De la página web larioja.com salud |
