DESHABITUACIÓN
TABÁQUICA
Para
los fumadores que buscan ayuda para la deshabituación tabáquica
se dispone de una variedad de métodos que han demostrado
ser eficaces, entre los que se incluyen el consejo antitabáquico
individual o grupal, además de los tratamientos farmacológicos
de apoyo como son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) o
terapias con otros fármacos no nicotínicos (bupropion).
Terapia sustitutiva
con nicotina
El objetivo de
la terapia sustitutiva con nicotina es sustituir la nicotina del
tabaco, proporcionando nicotina al organismo sin el alquitrán,
el monóxido de carbono y otras sustancias nocivas que son
vehiculizadas con la combustión e inhalación del
tabaco de consumo. Ello reduce los síntomas de abstinencia
que se dan durante la deshabituación tabáquica.
En la actualidad
existen 5 presentaciones de TSN: chicles, parches, spray nasal,
inhalador y tableta sublingual (éstas dos últimas
no están comercializadas en nuestro país). Los parches
y los chicles son los métodos más utilizados y de
los que más información se dispone.
En una revisión
Cocrhane publicada recientemente (1)
y que incluye los resultados de los ensayos clínicos realizados
hasta ahora, se concluye que el TSN es efectivo para promover
la deshabituación tabáquica en fumadores de más
de 10 cigarrillos diarios. Todos los estudios realizados con TSN
incluyen consejo antitabáquico además del tratamiento
farmacológico, por lo que éste se ha de ofrecer
conjuntamente al TSN para garantizar su efectividad. No se observaron
diferencias en eficacia entre las distintas formas de administración.
La revisión
muestra también que 8 semanas de tratamiento con el parche
de nicotina es igual de efectivo que tratamientos más largos
y que utilizar el parche durante 16 horas cada día es igual
de efectivo que utilizarlo las 24 horas. En fumadores con dependencia
alta el chicle de 4 mg es más efectivo que el chicle de
2 mg (1).
En general, los parches
de nicotina son más sencillos de utilizar y el cumplimiento
del tratamiento es mejor. No obstante es necesario tener en cuenta
las preferencias del paciente a la hora de elegir parches o chicles.
Los efectos secundarios más frecuentes de los parches
son las reacciones cutáneas (eritema y prurito) en la zona
de aplicación, que pueden evitarse rotando el lugar de
aplicación. En algunas personas puede aparecer insomnio,
aunque ello puede minimizarse utilizando parches
de 16 horas en lugar de los de 24 horas. Los chicles pueden producir
molestias bucales, hipo o dispepsia (2).
El TSN se debe usar
con precaución en personas con antecedentes cardiovasculares
recientes (infarto, angina de pecho, ictus o arritmias severas),
en mujeres embarazadas o durante la lactancia (2).
En los hipertensos es conveniente controlar las cifras de presión
arterial durante las dos primeras semanas de tratamiento.
El TSN puede producir
cefalea, náuseas, insomnio, irritabilidad y nerviosismo.
Bupropion
Bupropión
es un nuevo fármaco no nicotínico comercializado
como ayuda en el tratamiento de la deshabituación tabáquica.
Es un antidepresivo que no está químicamente relacionado
con los antidepresivos disponibles y del que no se conoce con
exactitud su mecanismo de acción en la deshabituación
tabáquica.
Bupropión
ha demostrado ser eficaz en el abandono del hábito
tabáquico en ensayos clínicos frente
a placebo, en los que se realizaba consejo antitabáquico
(3). También se
ha comparado con la terapia sustitutiva con nicotina (4),
siendo bupropión significativamente más eficaz que
placebo y que los parches de nicotina en la prevalencia puntual
de abstinencia y en la abstinencia continua a los 12 meses. No
se han observado diferencias significativas entre bupropión
en monoterapia y la asociación de parches de nicotina y
bupropión. Se ha observado una menor ganancia de peso con
bupropión a corto plazo, efecto que no se mantuvo una vez
finalizado el tratamiento.
Los efectos adversos
más frecuentes son insomnio, sequedad de boca y náuseas.
Existe riesgo de convulsiones (incidencia del 0,1%), por lo que
ha de administrarse con extrema precaución a pacientes
con riesgo elevado de convulsiones. Bupropión está
contraindicado en pacientes con trastorno convulsivo actual o
pasado, diagnóstico actual o previo de bulimia o anorexia
nerviosa, cirrosis hepática grave, uso concomitante con
IMAO, historia de trastorno bipolar, embarazo y lactancia.
Los pacientes
deben ser tratados durante 7-9 semanas. Se recomienda comenzar
el tratamiento mientras el paciente todavía fuma y fijar
una "fecha para dejar de fumar", dentro de las dos primeras
semanas, preferiblemente en la segunda semana. El tratamiento
debe ser interrumpido si no se observa efecto alguno a las siete
semanas.
Como conclusión,
podemos decir que bupropión es un fármaco novedoso
y eficaz para la deshabituación tabáquica, aunque
su perfil de seguridad es menos conocido que el de los parches
de nicotina. En función de las evidencias disponibles se
debería de ofrecer sólo a fumadores motivados, conjuntamente
con apoyo antitabáquico regular. Se requieren más
estudios comparativos frente a la terapia sustitutiva con nicotina,
ya que el tipo de pacientes y las condiciones en las que se realizó
el único ensayo comparativo existente entre ambas terapias
no son las que habitualmente se dan en atención primaria.
Actualmente la elección de uno u otro tratamiento dependerá
del perfil de efectos adversos e interacciones
que presentan, así como de las preferencias del paciente.
DESHABITUACIÓN
ALCOHÓLICA (5)
El principal
aspecto de la deshabituación alcohólica es la psicoterapia,
utilizándose como complemento diversos grupos de medicamentos
como tranquilizantes y ansiolíticos o agentes disuasivos
(disulfiram y carbimida).
Disulfiram (Antabus)
y carbimida (Colme) se han utilizado ampliamente en el mantenimiento
de la abstinencia. Su mecanismo de acción es mediante la
inhibición de la aldehido deshidrogenasa, provocando una
desagradable sensación consistente en rubor de cara, cuello
y tórax, debilidad y náuseas al ingerir alcohol.
Aunque la eficacia de estos fármacos ha sido cuestionada
en varios ensayos clínicos, sí se ha observado una
disminución del consumo de alcohol y un incremento de los
días de abstinencia alcohólica cuando se asegura
un cumplimiento supervisado del tratamiento. Por ello, algunos
autores sugieren su utilidad dentro de programas estructurados
y en pacientes motivados.
Por otro lado,
en 1998 se introdujeron dos nuevas aportaciones con distinto enfoque
terapéutico que reducen el deseo de beber: acamprosato
y naltrexona.
Acamprosato
La actividad
clínica del acamprosato parece estar relacionada con su
actividad sobre neurotransmisores implicados en la dependencia
al alcohol.
En los ensayos clínicos
realizados acamprosato ha mostrado ser más eficaz que placebo
en retrasar las recaídas y en aumentar el número
total de días de abstinencia durante el tratamiento, conjuntamente
con terapias adyuvantes. Las tasas de abandono del tratamiento
en estos estudios son elevadas, hecho frecuente en este tipo de
pacientes.
Acamprosato puede
causar diarrea y menos frecuentemente náuseas, vómitos
y dolor abdominal, así como reacciones cutáneas.
Naltrexona
Naltrexona
es un antagonista opiáceo cuyo mecanismo de acción
en la dependencia al alcohol es poco conocido.
En los ensayos
clínicos el tratamiento con naltrexona disminuyó
el deseo de ingerir alcohol, redujo su consumo y produjo una menor
incidencia de recaídas con 12 semanas de tratamiento. Sin
embargo, faltan estudios más prolongados. Se desconoce
si el fármaco es eficaz sin consejos regulares de deshabituación
alcohólica.
Puesto que naltrexona
no tiene la misma utilidad en todos los pacientes y el beneficio
observado es moderado, su uso debería limitarse a unidades
especializadas.
En cuanto a los
efectos adversos, naltrexona puede provocar un síndrome
de abstinencia agudo en los pacientes con dependencia a opiáceos.
Las náuseas son frecuentes, y otros efectos adversos incluyen
mareos, cefalea y pérdida de peso.
1.
Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine replacement therapy
for smoking cessation (Cochrane Review). In: the Cochrane Library,
Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. (VOLVER)
2. Smoking Cessation Guideline Panel. Smoking Cessation:
Information for Specialists. American Family Physician 1996; 53(8):2599-2608.
(VOLVER)
3. Hurt RD, Sachs DLP, Glover ED, Offord KP, Johnston
JA, Dale LC et al. A comparison of sustained-release bupropion and
placebo for smoking cessation. N Eng J Med 1997; 337:1195-202. (VOLVER)
4. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI,
Johnston JA, Hughes AR et al. A controlled trial of sustained-release
bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Eng
J Med 1999; 340:685-91. (VOLVER)
5. Problemas relacionados con el alcohol. Información
Farmacoterapéutica de la Comarca (INFAC) 1998;6(10):47-47-9.
(VOLVER)
Arritxu Etxeberria Agirre, Farmacéutica
de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este
Fotografías: De las web univision.com y larioja.com |