DESHABITUACIÓN TABÁQUICA

Para los fumadores que buscan ayuda para la deshabituación tabáquica se dispone de una variedad de métodos que han demostrado ser eficaces, entre los que se incluyen el consejo antitabáquico individual o grupal, además de los tratamientos farmacológicos de apoyo como son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) o terapias con otros fármacos no nicotínicos (bupropion).

Terapia sustitutiva con nicotina

El objetivo de la terapia sustitutiva con nicotina es sustituir la nicotina del tabaco, proporcionando nicotina al organismo sin el alquitrán, el monóxido de carbono y otras sustancias nocivas que son vehiculizadas con la combustión e inhalación del tabaco de consumo. Ello reduce los síntomas de abstinencia que se dan durante la deshabituación tabáquica.

En la actualidad existen 5 presentaciones de TSN: chicles, parches, spray nasal, inhalador y tableta sublingual (éstas dos últimas no están comercializadas en nuestro país). Los parches y los chicles son los métodos más utilizados y de los que más información se dispone.

En una revisión Cocrhane publicada recientemente (1) y que incluye los resultados de los ensayos clínicos realizados hasta ahora, se concluye que el TSN es efectivo para promover la deshabituación tabáquica en fumadores de más de 10 cigarrillos diarios. Todos los estudios realizados con TSN incluyen consejo antitabáquico además del tratamiento farmacológico, por lo que éste se ha de ofrecer conjuntamente al TSN para garantizar su efectividad. No se observaron diferencias en eficacia entre las distintas formas de administración.

La revisión muestra también que 8 semanas de tratamiento con el parche de nicotina es igual de efectivo que tratamientos más largos y que utilizar el parche durante 16 horas cada día es igual de efectivo que utilizarlo las 24 horas. En fumadores con dependencia alta el chicle de 4 mg es más efectivo que el chicle de 2 mg (1).

En general, los parches de nicotina son más sencillos de utilizar y el cumplimiento del tratamiento es mejor. No obstante es necesario tener en cuenta las preferencias del paciente a la hora de elegir parches o chicles. Los efectos secundarios más frecuentes de los parches son las reacciones cutáneas (eritema y prurito) en la zona de aplicación, que pueden evitarse rotando el lugar de aplicación. En algunas personas puede aparecer insomnio, aunque ello puede minimizarse utilizando parches de 16 horas en lugar de los de 24 horas. Los chicles pueden producir molestias bucales, hipo o dispepsia (2).

El TSN se debe usar con precaución en personas con antecedentes cardiovasculares recientes (infarto, angina de pecho, ictus o arritmias severas), en mujeres embarazadas o durante la lactancia (2). En los hipertensos es conveniente controlar las cifras de presión arterial durante las dos primeras semanas de tratamiento.

El TSN puede producir cefalea, náuseas, insomnio, irritabilidad y nerviosismo.

Bupropion

Bupropión es un nuevo fármaco no nicotínico comercializado como ayuda en el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Es un antidepresivo que no está químicamente relacionado con los antidepresivos disponibles y del que no se conoce con exactitud su mecanismo de acción en la deshabituación tabáquica.

Bupropión ha demostrado ser eficaz en el abandono del hábito tabáquico en ensayos clínicos frente a placebo, en los que se realizaba consejo antitabáquico (3). También se ha comparado con la terapia sustitutiva con nicotina (4), siendo bupropión significativamente más eficaz que placebo y que los parches de nicotina en la prevalencia puntual de abstinencia y en la abstinencia continua a los 12 meses. No se han observado diferencias significativas entre bupropión en monoterapia y la asociación de parches de nicotina y bupropión. Se ha observado una menor ganancia de peso con bupropión a corto plazo, efecto que no se mantuvo una vez finalizado el tratamiento.

Los efectos adversos más frecuentes son insomnio, sequedad de boca y náuseas. Existe riesgo de convulsiones (incidencia del 0,1%), por lo que ha de administrarse con extrema precaución a pacientes con riesgo elevado de convulsiones. Bupropión está contraindicado en pacientes con trastorno convulsivo actual o pasado, diagnóstico actual o previo de bulimia o anorexia nerviosa, cirrosis hepática grave, uso concomitante con IMAO, historia de trastorno bipolar, embarazo y lactancia.

Los pacientes deben ser tratados durante 7-9 semanas. Se recomienda comenzar el tratamiento mientras el paciente todavía fuma y fijar una "fecha para dejar de fumar", dentro de las dos primeras semanas, preferiblemente en la segunda semana. El tratamiento debe ser interrumpido si no se observa efecto alguno a las siete semanas.

Como conclusión, podemos decir que bupropión es un fármaco novedoso y eficaz para la deshabituación tabáquica, aunque su perfil de seguridad es menos conocido que el de los parches de nicotina. En función de las evidencias disponibles se debería de ofrecer sólo a fumadores motivados, conjuntamente con apoyo antitabáquico regular. Se requieren más estudios comparativos frente a la terapia sustitutiva con nicotina, ya que el tipo de pacientes y las condiciones en las que se realizó el único ensayo comparativo existente entre ambas terapias no son las que habitualmente se dan en atención primaria. Actualmente la elección de uno u otro tratamiento dependerá del perfil de efectos adversos e interacciones que presentan, así como de las preferencias del paciente.

DESHABITUACIÓN ALCOHÓLICA (5)

El principal aspecto de la deshabituación alcohólica es la psicoterapia, utilizándose como complemento diversos grupos de medicamentos como tranquilizantes y ansiolíticos o agentes disuasivos (disulfiram y carbimida).

Disulfiram (Antabus) y carbimida (Colme) se han utilizado ampliamente en el mantenimiento de la abstinencia. Su mecanismo de acción es mediante la inhibición de la aldehido deshidrogenasa, provocando una desagradable sensación consistente en rubor de cara, cuello y tórax, debilidad y náuseas al ingerir alcohol. Aunque la eficacia de estos fármacos ha sido cuestionada en varios ensayos clínicos, sí se ha observado una disminución del consumo de alcohol y un incremento de los días de abstinencia alcohólica cuando se asegura un cumplimiento supervisado del tratamiento. Por ello, algunos autores sugieren su utilidad dentro de programas estructurados y en pacientes motivados.

Por otro lado, en 1998 se introdujeron dos nuevas aportaciones con distinto enfoque terapéutico que reducen el deseo de beber: acamprosato y naltrexona.

Acamprosato

La actividad clínica del acamprosato parece estar relacionada con su actividad sobre neurotransmisores implicados en la dependencia al alcohol.

En los ensayos clínicos realizados acamprosato ha mostrado ser más eficaz que placebo en retrasar las recaídas y en aumentar el número total de días de abstinencia durante el tratamiento, conjuntamente con terapias adyuvantes. Las tasas de abandono del tratamiento en estos estudios son elevadas, hecho frecuente en este tipo de pacientes.

Acamprosato puede causar diarrea y menos frecuentemente náuseas, vómitos y dolor abdominal, así como reacciones cutáneas.

Naltrexona

Naltrexona es un antagonista opiáceo cuyo mecanismo de acción en la dependencia al alcohol es poco conocido.

En los ensayos clínicos el tratamiento con naltrexona disminuyó el deseo de ingerir alcohol, redujo su consumo y produjo una menor incidencia de recaídas con 12 semanas de tratamiento. Sin embargo, faltan estudios más prolongados. Se desconoce si el fármaco es eficaz sin consejos regulares de deshabituación alcohólica.

Puesto que naltrexona no tiene la misma utilidad en todos los pacientes y el beneficio observado es moderado, su uso debería limitarse a unidades especializadas.

En cuanto a los efectos adversos, naltrexona puede provocar un síndrome de abstinencia agudo en los pacientes con dependencia a opiáceos. Las náuseas son frecuentes, y otros efectos adversos incluyen mareos, cefalea y pérdida de peso.