741 Zenbakia 2019-07-17 / 2019-09-18

Gaiak

Un siglo de hospitales entre lo público y lo privado (1886-1986)

VILAR-RODRÍGUEZ, Margarita PONS-PONS, Jerònia

Los hospitales en España se identificaron durante centurias como centros insalubres y penosos con escasa capacidad curativa, que daban cobijo o internamiento a gente en míseras condiciones. Esto fue debido a que, hasta finales del siglo XIX, el mapa hospitalario estuvo vinculado esencialmente a la beneficencia pública y privada, salvo algunas excepciones. A comienzos de 1920 se produjo una primera transformación de este mapa en España con la creación de nuevos edificios mejor dotados y una constelación de pequeñas clínicas y policlínicas situadas sobre todo en las zonas más urbanas e industriales. Estos cambios vinieron impulsados por profesionales médicos o empresarios de determinados sectores productivos (al calor de la ley de accidentes de trabajo). Sin embargo, los escasos ingresos y la mala gestión de los recursos de las élites locales que gestionaban la mayoría de estos hospitales obstaculizaron en muchos casos la introducción de cambios técnicos o científicos.

El seguro obligatorio de salud, que integraba la atención hospitalaria, llegó en 1942, mucho más tarde que a la mayoría de países de Europa occidental y bajo la dictadura de Franco. En paralelo a su acción represora, la dictadura aprobó ciertas medidas sociales a través de su brazo ideológico, Falange, cuyo principal objetivo era captar a las masas y legitimarse en el poder tras la guerra civil. Pero la falta de compromiso legislativo y financiero del Estado durante estos años dificultó la mejora del sistema hospitalario. Los costes de financiación de este sistema recayeron sobre los trabajadores considerados perdedores del conflicto y sometidos a una dura represión social y laboral. Las contribuciones laborales basadas en salarios muy bajos resultaron insuficientes para financiar un seguro caro, con una gran exigencia en infraestructuras. Su coste se vio multiplicado por los proyectos faraónicos de Falange (a través del INP) para construir hospitales y por la duplicidad, falta de coordinación entre instalaciones e instituciones (de reciente construcción y ya existentes) al dejar al margen del sistema los hospitales bajo la Dirección General de Sanidad; facción rival política de los falangistas en la cúpula del régimen.

En consecuencia, el modelo hospitalario anexo al desarrollo de la cobertura sanitaria se construyó de manera lenta, siguiendo más criterios políticos y propagandísticos que pensando en el aprovechamiento y coordinación de recursos existentes y nuevos. A medida que se terminaron de construir las denominadas residencias sanitarias, permanecieron infrautilizadas (con plantas cerradas y escasa dotación de servicios) y mal gestionadas (con directores elegidos a dedo por el poder político y dejando al margen a los profesionales médicos). Mientras tanto, mantuvieron un sistema privilegiado para los militares y sus familias que gozaron durante décadas de mejores instalaciones hospitalarias, cobertura sanitaria y unas ratios de cama por beneficiarios por encima del resto de población española. Además, durante el proceso de creación del sistema hospitalario público se favoreció el crecimiento del sector hospitalario privado mediante, primero, la cesión de gran parte de la gestión del seguro de enfermedad obligatorio a entidades colaboradoras y más tarde, a partir de 1966, prolongando los convenios con hospitales privados.

El seguro obligatorio de salud, que integraba la atención hospitalaria, llegó en 1942, mucho más tarde que a la mayoría de países de Europa occidental y bajo la dictadura de Franco.

Durante la transición democrática, en 1977, se aprobó la ansiada reforma fiscal de Fernández Ordoñez que modernizó la Hacienda española. En ese año se acordó que la contribución del Estado a la financiación de la Seguridad Social se incrementase hasta alcanzar el 20% de su presupuesto. En el año 1981, esta contribución se fijó en el 10,39% de los ingresos totales del sistema, la aportación de las empresas y de los trabajados era, respectivamente, del 73,85% y del 13,14% del presupuesto de ingresos. Por otro lado, en 1977, desapareció también el INP (asolado por la corrupción y la opacidad de cuentas) y se creó una nueva institución para la administración y gestión de los servicios sanitarios, el INSALUD (Instituto Nacional de Salud). En paralelo, durante la primera legislatura de la democracia, nació el Ministerio de Sanidad (1977), que integró las competencias en materia de salud hasta ese momento gestionadas por el Ministerio de Gobernación, así como las competencias de la Subsecretaría de la Seguridad Social. Las bases para el cambio estaban puestas, pero España carecía todavía de una Ley General de Sanidad que estableciese un modelo de sistema sanitario y hospitalario. Los primeros gobiernos de la democracia, entre 1977 y 1985, fueron incapaces de sacar adelante el proyecto por la falta de acuerdo político. Algo similar ocurrió con el sector sanitario privado que durante los años de la transición vivió pendiente de reformas para modernizar tanto su marco regulador como su estructura empresarial. El seguro público necesitó del ámbito privado para poner en marcha sus prestaciones, dada la carencia de infraestructuras, y esta colaboración nunca ha desaparecido. El sector hospitalario privado siguió beneficiándose de los conciertos firmados con el sector público y de los nichos de mercado que el Estado les reservó como la atención a funcionarios y militares.

Esto no contradice el hecho de que, a principios de la década de 1980, el sistema hospitalario público en España mostraba un triunfo parcial frente a los hospitales privados; con una oferta predominante de camas en un sistema estatal que incrementaba de manera progresiva su cobertura y prestaciones, aunque sin alcanzar aún la universalidad. Sin embargo, la desagregación histórica patrimonial permanecía activa. Dentro del INSALUD se contabilizaban más de 56.000 camas repartidas entre 120 residencias sanitarias, 14 ciudades sanitarias integradas por 42 centros, 6 centros de carácter especial y 14 instituciones ajenas administradas y financiadas por el propio INSALUD. Mientras tanto, permanecían activos un número importante de hospitales municipales, provinciales y otros heredados de la beneficencia. Estos centros convivían con los hospitales militares y de la Iglesia, privados y benéficos particulares.

A principios de los años 80 en España estaba aún por conseguir una ley general de sanidad (finalmente aprobada en 1986), la financiación pública vía impuestos del sistema sanitario (lastrada históricamente por la falta de una reforma hacendística), la universalidad de la cobertura (limitada por la falta de suficientes recursos) y la integración del sistema hospitalario (víctima de la histórica bipolaridad política del sanidad bajo la dictadura entre el INP y la Dirección General de Sanidad). La solución de estas deficiencias no llegó hasta la consolidación de la democracia y el establecimiento de un verdadero proyecto de estado de bienestar, la aprobación de un sistema fiscal en 1977 que permitió financiar este proceso y de la ley de sanidad de 1986 que definió por fin el modelo sanitario y hospitalario del país. A partir de aquí, España comenzó un rápido proceso de modernización sanitaria y hospitalaria que ha permitido colocar a este país en los puestos de cabeza del ranking sanitario mundial.

Los últimos años revelan un balance agridulce del sistema hospitalario público español. Su actividad bascula entre su posición en la vanguardia de técnicas o tratamientos, el caso de los trasplantes es revelador; y su cada vez más precaria situación en recursos materiales y humanos debido a la política de austeridad selectiva y los recortes del gasto social y a los desiguales modelos de gestión asumidos por las administraciones autonómicas. Otra vez, las carencias del ámbito público, evidentes en el cierre de plantas, reducción de camas y listas de espera, refuerzan la "colaboración" con la atención hospitalaria privada.